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Io sottoscritto  ____________________________________________, nato a _________________________,  il ____________ e residente a ________________________________ in via _______________________________________________________
nel pieno delle mie facoltà mentali, e allo scopo di salvaguardare la libertà, l’autonomia decisionale e la dignità della mia persona, in sintonia col volere dei miei familiari (moglie e figli) e con un mio medico di fiducia

affermo solennemente

con questo documento, che deve essere considerato come una vera e propria dichiarazione di volontà, il mio diritto, in caso di malattia, di scegliere tra le diverse possibilità di cura disponibili e al caso anche di rifiutarle tutte, nel rispetto dei miei principi e delle scelte di seguito indicate.
Intendo inoltre che le dichiarazioni contenute in questo documento abbiano valore anche nell’ipotesi in cui in futuro mi accada di perdere la capacità di decidere o di comunicare le mie decisioni ai miei medici curanti sulle scelte da fare riguardo ad una malattia.
A questi fini prevedo la nomina di un fiduciario che si impegna a garantire lo scrupoloso rispetto delle mie volontà e, se necessario, a sostituirsi a me in tutte le decisioni.

Premessa – Il valore della vita e la dignità della Persona

Considero prive di valore e lesive della mia dignità di persona tutte le situazioni in cui non fossi capace di un’esistenza razionale e/o fossi impossibilitato da una malattia irreversibile a condurre una vita di relazioni; e quindi considero non dignitose tutte le situazioni in cui le cure mediche, non avessero altro scopo che quello di un mero prolungamento della vita vegetativa con l’accanimento terapeutico dell’idratazione e alimentazione, magari – orribile – attraverso sondino nasalgastrico. Perciò, dato che in tali circostanze una antivita tecnico-artificiale sarebbe per me molto peggiore della morte e del seguire il corso biologico naturale, voglio che tutti i trattamenti destinati a protrarla siano sospesi o cessati.
Questo perché considero non accettabili, in quanto peggiori della morte e in contrasto con il mio concetto di valore della vita e dignità e di libertà e autonomia della persona umana, situazioni in cui malattie senza prospettive di guarigione siano inutilmente prolungate attraverso cure e metodi artificiali.
PER QUESTI MOTIVI DISPONGO QUANTO SEGUE

Disposizioni generali

Dispongo che interventi oggi comunemente definiti “provvedimenti di sostegno vitale” e che consistono in misure urgenti quali, ad esempio, la rianimazione cardiopolmonare, la ventilazione assistita, la dialisi, la chirurgia d’urgenza, le trasfusioni di sangue, l’alimentazione artificiale, terapie antibiotiche, non siano messi in atto, qualora il loro risultato fosse, a giudizio di due medici, dei quali uno specialista:

* il prolungamento del mio morire
* il mantenimento di uno stato d’incoscienza permanente
* il mantenimento di uno stato di demenza
* totale paralisi con incapacità a comunicare

In particolare, nel caso io fossi affetto/a da una malattia allo stadio terminale, da una malattia o una lesione cerebrale invalidante e irreversibile, da una malattia implicante l’utilizzo permanente di macchine o altri sistemi artificiali, incluso ogni forma di idratazione e alimentazione artificiale, e tale da impedirmi una normale vita di relazione, rifiuto qualsiasi forma di rianimazione o continuazione dell’esistenza dipendente da macchine e non voglio più essere sottoposto/a ad alcun trattamento terapeutico.

Chiedo inoltre formalmente che nel caso fossi affetto/a da una delle malattie sopra indicate siano intrapresi tutti i provvedimenti atti ad alleviare le mie sofferenze, compreso in particolare l’uso di farmaci oppiacei, anche se essi rischiassero di anticipare la fine della mia vita.

Disposizioni particolari

Detto infine le seguenti disposizioni (inserire le proprie disposizioni, qui alcuni esempi)

* non voglio l’assistenza religiosa
* il mio corpo puo’ essere donato per trapianti
* voglio essere cremato
* non voglio funerale o altra cerimonia funebre
* voglio che le mie ceneri vengano tumulate nel cimitero di ____________________

Nomina del fiduciario

Ai fini della attuazione delle volontà espresse nel presente documento nomino mio rappresentante fiduciario _______________________________, nato/a a ____________________ il ____/____/________,  residente a ____________________(____), in via ______________________________,  il/la quale accetta la nomina e si impegna a garantire le volontà sopra espresse e a sostituirsi a me per tutte le decisioni che io non potessi prendere qualora perdessi la capacità di decidere per me stesso/a.
Nel caso che il mio rappresentante fiduciario sia nell’impossibilità di esercitare la sua funzione, delego a sostituirlo in tale compito _________________________, nato/a a ___________________ (____) il ____/____/_______, residente a ___________________ (____), in via ______________________________________.

Testimoni

I testimoni del presente atto sono:

I. (Nome)_________________________, nato/a a ___________________ (____) il ____/____/_______, residente a ___________________ (____), in via ______________________________________.

II. (Nome)_________________________, nato/a a ___________________ (____) il ____/____/_______, residente a ___________________ (____), in via ______________________________________.

Resta inteso che queste mie volontà potranno essere da me revocate o modificate in ogni momento con una successiva dichiarazione a loro consegnata da me personalmente. In caso di dichiarazione sopravvenuta, varranno le mie più recenti disposizioni.

Deposito la presente dichiarazione ai fiduciari e testimoni sopra indicati.

Luogo e data ________________________

Firma del sottoscrittore  _____________________________
(Nome_________________________)

Firma del fiduciario _____________________________
(Nome_________________________)

Firma del fiduciario sostituto _____________________________
(Nome_________________________)

Firma del testimone I _____________________________
(Nome_________________________)

Firma del testimone II _____________________________
(Nome_________________________)